|
NO
|
TOPIK
|
|
|
I. KESEHATAN
|
|
1
|
Sering sakit kepala?
|
|
2
|
Sering sakit sekarang?
|
|
3
|
Jantung sering berdebar-debar?
|
|
4
|
Sering keluar keringat?
|
|
5
|
Kesehatan sering terganggu?
|
|
6
|
Pernah operasi?
|
|
7
|
Merasa terlalu gemuk?
|
|
8
|
Merasa terlalu kurus?
|
|
9
|
Selalu kurang nafsu makan?
|
|
10
|
Merasa kurang bahagia karena
cacat?
|
|
11
|
Sering kurang/ tidak dapat tidur?
|
|
12
|
Merasa lelah dan tidak
bersemangat?
|
|
13
|
Makanan kurang mamanuhi syrat
kesehatan?
|
|
14
|
Sering merasa mengantuk?
|
|
15
|
Penglihatan saya kurang?
|
|
16
|
Saya sering pusing/pening?
|
|
17
|
Pendengaran saya kurang?
|
|
18
|
Saya menderita gagap?
|
|
19
|
Kurang hawa segar?
|
|
20
|
Sering gemetar dan keluar
keringat?
|
|
21
|
Mudah kaget dan gugup?
|
|
22
|
Sering pingsan?
|
|
23
|
Tekanan darah terlalu rendah?
|
|
24
|
Tekanan darah terlalu tinggi?
|
|
25
|
Mempunyai penyakit menahun?
|
|
|
|
|
II. KEADAAN EKONOMI
|
|
26
|
Uang saku saya tidak mencukupi
|
|
27
|
Kekurangan buku2 karena tidak
mampu membeli
|
|
28
|
Terpaksa sambil bekerja karena
ekonomi tdk cukup
|
|
29
|
Tidak tahu bagaimana caranya
menambah biaya sekolah
|
|
30
|
Saya sering meminjam uang
|
|
31
|
Penerangan lampu dirumah kurang
cukup
|
|
32
|
Sering berjalan kaki kesekolah
padahal rumah jauh
|
|
33
|
Orang tua tidak mempunyai
pekerjaan tetap
|
|
34
|
Uang sekolah saya terlalu tinggi
|
|
35
|
Terlalu banyak saudara yang harus
dibiayai
|
|
36
|
Saya tidak pernah mendapat uang
saku
|
|
37
|
Ibu/saudara ikut mencari
penghasilan tambahan
|
|
38
|
Terpaksa sering menunggak membeyar
SPP
|
|
39
|
Tamat sekolah terpaksa tdk
meneruskan ke perguruan tinggi
|
|
40
|
Ayah dan Ibu tidak hidup bersama
|
|
41
|
Keluarga saya hidup berantakan
|
|
42
|
Saya tidak puas dengan keadaan
saya
|
|
43
|
Saya ikut orang lain karena orang
tua saya tidak mampu
|
|
44
|
Orang tua saya mampu dan saya
ingin segala keinginan saya dipenuhi
|
|
45
|
Saya ingin orang tua tidak terlalu
mengekang
|
|
|
III. KEHIDUPAN KELUARGA
|
|
46
|
Saya anak tunggal
|
|
47
|
Saya anak sulung
|
|
48
|
Saya anakbungsu
|
|
49
|
Saya adalah tidak berayah
|
|
50
|
Saya adalah tidak beribu
|
|
51
|
Saya selalu dimanaj orang tua
saya/saudara
|
|
52
|
Saya tidak hidup bersama orang tua
|
|
53
|
Ayah/Ibu pulang kerja terlalu
petang
|
|
54
|
Di rumah terlalu sibuk dengan
membantu orang
|
|
55
|
Pusing ayah ibu selalu bertengkar
|
|
56
|
Mata pencaharian orang tua
mengganggu pikiran
|
|
57
|
Orang tua kurang memperhatikan
|
|
58
|
Orang tua selalu mencampuri urusan
saya
|
|
59
|
Saya sukar menyesuaikan diri
dengan ayah
|
|
60
|
Saya sukar menyesuaikan diri
dengan ibu
|
|
61
|
Saya kurang senang dirumah
|
|
62
|
Kehidupan dirumah kurang teratur
|
|
63
|
Keluarga kurang tolong menolong
|
|
|
IV. AGAMA DAN MORAL
|
|
64
|
Tidak sungguh-sungguh menerima
pelajaran agama
|
|
65
|
Masih meragukan adanya tuhan
|
|
66
|
Sering timbul keinginan berganti
agama
|
|
67
|
Malas bersembahyang
|
|
68
|
Tidak sungguh-sungguh dalam
mengerjakan ibadah
|
|
69
|
Kurang merasakan manfaat agama
|
|
70
|
Sering berdusta
|
|
71
|
Sering ingkar janji
|
|
72
|
Sering tidak mengakui kesalahan
|
|
73
|
Sering iri hati
|
|
74
|
Ucapan dan perbuatan sering tidak
sesuai
|
|
75
|
Sering mengambil barang orang lain
|
|
76
|
Sering mempermainkan orang lain
|
|
77
|
Pernah melanggar kesusilaan
|
|
78
|
Kurang dapat bertoleransi dengan
pemeluk agama lain
|
|
79
|
Kurang merasa iba terhadap
penderitaan orang lain
|
|
80
|
Kurang ada tenggang rasa dengan
orang lain
|
|
81
|
Sering melupakan milik orang lain
yang dipinjam
|
|
82
|
Kurang hormat dengan orang lain
yang lebih tua
|
|
83
|
Kurang hormat dengan wanita
|
|
84
|
Membenci teman yang punya
kelebihan
|
|
85
|
Ada perasaan senang menceritakan
hal yg berbau porno
|
|
86
|
Sangat segaul dengan orang yang
agak ugal-ugalan
|
|
87
|
Kurang senang dengan wanita atau
pria pendiam
|
|
|
V. REKREASI DAN HOBY
|
|
88
|
Keinginan untuk rekreasi selalu
terhalang
|
|
89
|
Gemar melukis tetapi tidak
mempunyai alat lukis
|
|
90
|
Waktu libur saya harus belajar
|
|
91
|
Suka olah raga tetapi tidak ada
kesempatan
|
|
92
|
Lebih suka buku hiburan daripada
buku pelajaran
|
|
93
|
Orang tua saya tidak pernah
mengajak rekreasi
|
|
94
|
Terlalu sering rekreasi keluar
kota
|
|
95
|
Sebagian besar waktu saya pakai
untuk belajar
|
|
96
|
Waktu saya banyak terpakai untuk
membantu orang tua
|
|
97
|
Saya tidak bisa menggunakan waktu
luang saya
|
|
98
|
Setiap ada film baru, saya nonton
|
|
99
|
Salah satu keluarga saya sering
menghalangi hoby saya
|
|
100
|
Kesenangan membaca majalah
menghabiskan waktu belajar
|
|
101
|
Habis waktu saya untuk menonton TV
|
|
102
|
Waktu luang banyak terpakai untuk
hoby
|
|
103
|
Waktu luang banyak terpakai untuk
ngobrol
|
|
104
|
Waktu banyak terpakai untuk
latihan seni
|
|
105
|
Saya tidak senang rekreasi
|
|
106
|
Lebih tenang di rumah dari pada
hoby di luar rumah
|
|
|
VI. HUB. PRIBADI
|
|
107
|
Tidak suka bergaul dengan orang
lain yang kedudukannya lebih rendah
|
|
108
|
Tidak suka bergaul dengan orang
lain yang kedudukannya lebih tinggi
|
|
109
|
Sering merasa malu dengan kawan
lawan jenis
|
|
110
|
Sering merasa iri hati
|
|
111
|
Sukar mendapat teman
|
|
112
|
Tidak suka bertamu
|
|
113
|
Enggan menerima tamu
|
|
114
|
Merasa rendah diri
|
|
115
|
Sering merasa curiga terhadap
orang lain
|
|
116
|
Bersikap kaku dan tidak toleran
|
|
117
|
Bersikap dingin dalam bergaul
|
|
118
|
Sering ingin bunuh diri
|
|
119
|
Merasa pesimis (tidak punya
harapan)
|
|
120
|
Saya ingin lebih menarik
|
|
|
VII. HUB. SOSIAL DAN ORGANISASI
|
|
121
|
Tidak senang bermain dalam
kelompok
|
|
122
|
Sering gagal dalam usaha mencari
teman
|
|
123
|
Sukar bergaul
|
|
124
|
Merasa tidak disenangi kawan-kawan
di luar sekolah
|
|
125
|
Senang menjadi pusat perhatian
|
|
126
|
Tidak berminat dalam organisasi
|
|
127
|
Terlalu aktif dalam berorganisasi
|
|
128
|
Sukar menyesuaikan diri
|
|
129
|
Mudah tersinggung
|
|
130
|
Takut bergaul dengan atasan
|
|
131
|
Tidak tertarik menjadi pemimpin
|
|
132
|
Tidak pernah mengemukakan suatu
pendapat
|
|
133
|
Sering bertentangan pendapat
dengan orang lain
|
|
134
|
Sukar menerima kekalahan
|
|
135
|
selalu ingin berkuasa dalam
bergaul
|
|
136
|
Bingung bila berhadapan dengan
orang banyak
|
|
137
|
Mudah merasa malu
|
|
138
|
Mudah marah
|
|
139
|
Sering tidak sabar
|
|
140
|
Sering tidak menepati janji
|
|
141
|
Tidak dapat menerima kritik
|
|
142
|
Bersifat tertutup
|
|
143
|
Lebih senang menjadi anggota
daripada ketua
|
|
144
|
Jarang diajak bermain-main bersama
oleh teman
|
|
|
VIII. MASALAH REMAJA
|
|
145
|
Memikirkan masalah cinta adalah
soal yang terlalu awal bagi saya
|
|
146
|
Cinta adalah bagian dari hidup
saya
|
|
147
|
Merasa tabu membicarakan soal
cinta
|
|
148
|
Bercinta di masa sekolah dapat
menajdi dorongan
|
|
149
|
Bercinta di masa sekolah dapat
menghancurkan semangat
|
|
150
|
Saya mulai tertarik pada lawan
jenis
|
|
151
|
Saya lebih tertarik pada teman
sejenis
|
|
152
|
Saya pernah patah hati ditinggal
pacar
|
|
153
|
Saya sering membayangkan adegan
cinta
|
|
154
|
Saya gemar melihat film atau
membaca buku yang bertema cinta
|
|
155
|
Saya terpaksa pacaran
sembunyi-sembunyi
|
|
156
|
Saya merasa jijik atau muak jika
ada orang membicarakan cinta
|
|
157
|
Saya tidak bisa belajar jika ada
orang yg membicarakan masalah cinta
|
|
158
|
Saya sering melamun membicarakan
si-Dia
|
|
|
IX.. PENYESUAIAN TERHADAP SEKOLAH
|
|
159
|
Saya sering malas masuk sekolah
|
|
160
|
Saya sering meninggalkan pelajaran
|
|
161
|
Saya sering membolos
|
|
162
|
Saya ingin pindah ke kelas lain
|
|
163
|
Saya ingin pindah sekolah
|
|
164
|
Saya sering merasa cemas jika ada
ulangan
|
|
165
|
Bahan pelajaran sulit dikuasai
|
|
166
|
Saya ingin menjadi pengurus osis
tetapi tidak terpilih
|
|
167
|
Ada beberapa pelajaran yang tidak
saya sukai
|
|
168
|
Pelajaran disekolah terlalu
membosankan
|
|
169
|
Saya merasa kurang dimengerti oleh
guru
|
|
170
|
Peraturan sekolah terlalu
membosankan
|
|
171
|
Pribadi guru yang menyebabkan
pelajaran tidak diperhatikan
|
|
172
|
Beberapa mata pelajaran saya
anggap tidak perlu
|
|
173
|
Di sekolah saya tidak memusatkan
perhatian
|
|
174
|
Di dalam kelas saya sering melamun
|
|
175
|
Saya sering datang terlambat
|
|
176
|
Seorang kawan salalu menjengkelkan
saya
|
|
177
|
Tidak ada teman yang saya sukai
untuk belajar
|
|
|
X. PENYESUAIAN TERHADAP KURIKULUM
|
|
178
|
Pelajaran di sekolah terlalu berat
|
|
179
|
Pelajaran di sekolah terlalu mudah
|
|
180
|
Sukar mendapatkan buku pelajaran
|
|
181
|
Saya takut terhadap ulangan
|
|
182
|
Saya tidak suka belajar
|
|
183
|
Saya mengerti isi buku pelajaran
|
|
184
|
Saya tidak berminat terhadap buku
|
|
185
|
Saya sering mendapatkan nilai
rendah
|
|
186
|
Saya tidak senang belajar bersama
|
|
187
|
Saya sukar menangkap dan mengikuti
pelajaran
|
|
188
|
Saya sering mearasa khawatir jika
mendapat giliran maju dikelas
|
|
189
|
Saya sering kesulitan dalam
mengerjakan PR
|
|
190
|
Pelajaran yang bersifat hitungan
sukar bagi saya
|
|
191
|
Pelajaran yang bersifat hafalan
sukar bagi saya
|
|
192
|
Saya merasa segan membaca buku di
perpustakaan
|
|
|
XI. KEBIASAAN BELAJAR
|
|
193
|
Saya belajar kalaun ada ulangan
|
|
194
|
Saya belajar tidak teratur
waktunya
|
|
195
|
Saya belajar hanya waktu malam
hari
|
|
196
|
Saya belajar hanya waktu siang
hari
|
|
197
|
Saya sukar memusatkan perhatian
waktu belajar
|
|
198
|
Saya sukar mengingat pelajaran
yang telah dihafal
|
|
199
|
Saya sulit memulai belajar
|
|
200
|
Kalau belajar saya sering
mengantuk
|
|
201
|
Saya sering merasa malas belajar
|
|
202
|
Saya sering merasa terganggu
saudara ketika belajar
|
|
203
|
Saya belajar dengan cara menghafal
|
|
204
|
Saya belajar dengan cara
membanyangkan
|
|
205
|
Saya belajar dengan cara membuat
ringkasan
|
|
206
|
Saya tidak dapat menerapkan cara
belajar yang baik
|
|
207
|
Saya sering menyalin PR teman
|
|
|
XII. KARIER DAN CITA-CITA
|
|
208
|
Saya tidak tahu berbuat apa
setelah MTs
|
|
209
|
Saya sukar menetapkan pilihan
sekolah lanjutan
|
|
210
|
Saya khawatir tidak diterima di
sekolah menengah atas
|
|
211
|
Saya ingin melanjutkan sekolah
kejenjang yang lebih tinggi
|
|
212
|
Saya merasa pesimis dengan masa
depan
|
|
213
|
Saya khawatir nantinya tidak bisa
mandiri
|
|
214
|
Saya ingin mengetahui bakat dan
kemampuan diri
|
|
215
|
Cita-cita saya tidak sesuai dengan
kemampuan saya
|
|
216
|
Saya bingung menentukan sikap
setalah lulus nanti
|
|
217
|
Saya merasa bingung bila tidak
melanjutkan sekolah
|
|
218
|
Saya sering cemas jika mengingat
masa depan
|
|
219
|
Orang tua sering memaksa saya
dalam mengarahkan cita-cita
|
|
220
|
Saya tidak mempunyai gambaran
tentang cita-cita saya
|